Data zgłoszenia ………………..……………..
(wypełnia dyrektor szkoły)

…………………………………………………………………………
Imię i Nazwisko osoby zgłaszającej – rodzica/opiekuna prawnego

ZGŁOSZENIE KANDYDATA DO PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 1 W KALETACH NA ROK SZKOLNY 2021/2022
(art. 133 ust. 1 oraz art. 151 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe Dz. U. z 2017 r. poz. 59)

1.	Dane kandydata		
	Imię/Imiona i Nazwisko		
	Data urodzenia/Miejsce urodzenia		
	PESEL												
	W przypadku braku numeru PESEL wpisać serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość		

2.	Dane matki/opiekunki prawnej*		
	Imię i Nazwisko		
	Nr telefonu dom/komórka			
	Adres e-mail		

3.	Dane ojca/opiekuna prawnego*		
	Imię i Nazwisko		
	Nr telefonu dom/komórka			
	Adres e-mail		
* właściwe podkreślić

……………………………………	……………………………………….……
Miejscowość i data	Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego

Załącznik do zgłoszenia

Oświadczenie o miejscu zamieszkania rodziców kandydata i kandydata zgodnie z art. 151 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59)

Ja ……………………………………………………………………..
(imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej)

Ja ………………………………………………………………………
(imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego)

Oświadczamy, że zamieszkujemy wraz z dzieckiem pod adresem:

Miejscowość i kod pocztowy: …………………………………………………………………………..

Ulica i numer domu/mieszkania: ……………………………………………………………………….

Jeżeli adres miejsca zamieszkania któregoś z rodziców jest inny, wpisać poniżej:

……………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………… Adres zameldowania dziecka (podać tylko wtedy, gdy jest inny niż adres zamieszkania):
Miejscowość i kod pocztowy: …………………………………………………………………………..

Ulica i numer domu/mieszkania: ……………………………………………………………………….

Pouczenie:
Zgodnie z art. 25 ustawy z dnia 23.04.1964 r. Kodeks Cywilny (t.j. Dz.U. z 2016r. poz. 380 z późn. zm.) miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
Miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza rodzicielska lub któremu zostało powierzone
wykonywanie władzy rodzicielskiej (art. 26 §1 Kodeksu Cywilnego)

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. *

* Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń (art. 151 ust.3 ustawy Prawo oświatowe).

………………………	……………………………	…….………………………	
Miejscowość i data	Czytelny podpis matki/opiekunki prawnej	Czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego